Gesundheit

Wie Lieferengpässe zu Fehlapplikationen führen können

DieArzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) informiert aktuell überdas Risiko einer Fehlapplikation des Impfstoffs Infanrix-IPV + Hib von GlaxoSmithKline. Zwar beschreibt der Bericht einen einzelnen Fall, in dem beiZwillingen versehentlich vergessen wurde, das Haemophilus-influenzae-Typ-b(Hib)-Antigenzu verimpfen. Jedoch scheint es Parallelen zu ähnlichen Fehlapplikationen zugeben, sodass die AMK nun um die besondere Aufmerksamkeit der Apotheken bittet.

Die AMK berichtet aktuell über einen Fall, in dem bei zwei Mädchen (Zwillinge) im Alter von drei Monaten je zwei Impfungen bei einem Arztterminerfolgen sollten. Dabei seien nur der Vater und der Arzt mit den Mädchen imBehandlungsraum gewesen. Zudem sei der Arzt kurzzeitig durch einen Säuglingabgelenkt worden, weil dieser unbeobachtet auf der Liege lag.

Allein diese Situation könnte nun dazu geführt haben, dasseiner der Impfstoffe falsch appliziert wurde: Infanrix-IPV + Hib® von GSK – gegenDiphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) –besteht nämlich aus zwei Komponenten und die Komponente mit dem Hib-Antigenwurde im beschriebenen Fall vergessen. Unmittelbar nach der Impfung bemerkteder Arzt den Fehler und informierte den Vater, worauf die Kinder erneut –dieses Mal mit dem korrekt zubereiteten Impfstoff – geimpft wurden. Allerdingserhielten die Säuglinge so auch erneut die restlichen Antigene.

Schließlich kommen noch weitere Faktoren hinzu, die überden geschilderten Einzelfall hinaus für eine mögliche Systematik der Fehlapplikation sprechen.

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So ging der ganzen Situation laut AMK ein Lieferengpass derN1-Packungsgröße des Impfstoffs voraus. Deshalb hatte die versorgende Apothekedie Impfdosen ausgeinzelt und patientenindividuell verpackt – allerdings ohneGebrauchsanweisung – an die Praxis geliefert.

Der Arzt verfügte dadurch nur über die in der Praxis „üblicherweise“genutzten „Informationsmedien“ und die Primärpackmittel des Impfstoffs. Beidesind nach Einschätzung der AMK aber nicht geeignet, um Anwender über denjeweiligen Inhalt der Primärpackmittel hinreichend zu informieren.

Nun könnte man diese Fehler immer noch einzelnen Anwendernoder Situationen zuschreiben.

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